Phác đồ điều trị
 Bản in     Gởi bài viết  
PHÙ PHỔI CẤP DO TIM

 

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ PHÙ PHỔI CẤP DO TIM

 

 

 

I.                   ĐỊNH NGHĨA

-         Phù phổi cấp là sự tràn ngập đột ngột thanh dịch từ huyết tương trong mao mạch phổi vào khoang mô kẽ à phế nang à đường hô hấp.

-         Đây là một tình huống suy hô hấp cấp, một cấp cứu nội khoa thường gặp, tiên lượng nặng nếu không xử trí kịp thời.

 

II.                PHÂN LOẠI PHÙ PHỔI CẤP DỰA THEO CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH BAN ĐẦU

 

PHÙ PHỔI DO TIM

 

A. Do tăng áp lực mao mạch phổi cấp tính.

 

1.      Tăng áp lực nhĩ trái mà áp lực tâm trương thất trái bình thường:

-         Van 2 lá nhân tạo bị huyết khối.

-         U nhầy nhĩ trái bít tắc.

 

2.      Tăng áp lực nhĩ trái do tăng áp lực tâm trương thất trái:

 

a.                   Tăng cấp tính độ cứng đờ cơ tim hay suy thư dãn

-         Thiếu máu cơ tim

-         NMCT cấp

-         Bệnh cơ tim phì đại do biến chứng của nhịp nhanh hay thiếu máu

 

b.                   Quá tải thể tích cấp tính

-         Hở van 2 lá hay van động mạch chủ cấp tính

-         Thủng vách liên thất do thiếu máu

 

c.                   Quá tải áp lực cấp tính

-         Cơn tăng huyết áp

-         Van động mạch chủ nhân tạo bị huyết khối

 

B. Đợt bùng phát của tăng áp lực mao mạch phổi mãn tính

 

1.      Tăng áp lực nhĩ trái với áp lực tâm trương thất trái bình thường

-         Hẹp van 2 lá nặng thêm do rung nhĩ hay huyết khối của van gây bít tắc

-         U nhầy nhĩ trái nặng thêm do rung nhĩ

 

2.      Tăng áp lực nhĩ trái do tăng thêm áp lực tâm trương thất trái

 

a-   Tăng thêm sự cứng đờ của cơ tim hay suy thư dãn

-         Bệnh cơ tim do thiếu máu hay nhồi máu

-         Bệnh cơ tim phì đại do nhịp nhanh hay thiếu máu

 

b-   Quá tải thể tích trong suy chức năng tâm trương thất trái từ trước

-         Hở van 2 lá nặng thêm

-         Bồi phụ dịch hay sử dụng dịch quá nhiều sau mổ

-         Chế độ ăn không đúng

 

c-   Quá tải áp lực trong rối loạn chức năng tâm trương thất trái

-         Tăng huyết áp tiến triển.

 

PHÙ PHỔI KHÔNG DO TIM

 

A.Thay đổi tính thấm màng phế nang mao mạch (hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn)

-         Viêm phổi nhiễm trùng hay viêm phổi hít.

-         Nhiễm trùng huyết.

-         Viêm phổi cấp tính do xạ trị hay quá mẫn.

-         Bệnh đông máu nội mạch lan tỏa.

-         Sốc phổi.

-         Viêm tụy xuất huyết.

-         Nhiễm độc do hít và nhiễm độc tuần hoàn.

-         Chấn thương nặng.

 

B.Giảm áp lực mô kẽ phổi cấp  tính

-         Hút dịch quá nhanh trong tràn dịch màng phổi một bên

 

C.Không rõ cơ chế

-         Phù phổi do độ cao

-         Phù phổi thần kinh

-         Quá liều thuốc ngủ

-         Sau chuyển nhịp tim

-         Sau gây mê hay mổ bắt cầu tim phổi

 

 

III.             CHẨN ĐOÁN PHÙ PHỔI CẤP DO TIM :

 

1.      Chẩn đoán xác định phù phổi cấp

 

a.      Bệnh cảnh lâm sàng :

-         Cơn khó thở xuất hiện đột ngột, đầu buổi tối hay về đêm.

-         Bệnh nhân đang ngủ đột ngột thức dậy do có cảm giác có gì chẹn ở ngực, ngứa cổ…à buột bệnh nhân phải ngồi dậy.

-         Ngạt thở cấp : xanh tím, đổ mồ hôi, lo sợ…

-         Lúc đầu ho khan, sau đó ho ra đàm bọt hồng

 

b.      Khám :

-         Gallot : khó nghe do rales phổi che lấp

-         Phổi : rales ẩm như nước thủy triều dâng cả 2 phổi

-         Nhịp tim nhanh

-         HA thường tăng.Tuy nhiên nếu HA tăng quan trọng à phải xem nó có phải là nguyên nhân của phù phổi hay không?

 

c.      Cận lâm sàng :

-         X quang tim phổi thẳng : có các dấu hiệu như

+       Tái phân phối tuần hoàn lên đỉnh phổi

+       Đám mờ hình cánh bướm

+       Đường Kerley B à phù mô kẽ

+       Dịch rãnh liên thùy, tràn dịch màng phổi

+       Bóng tim to

-         Khí máu động mạch : PaO2 giảm, PaCO2 giảm sau đó tăng à pH giảm

 

2.      Chẩn đoán phân biệt : với phù phổi cấp không do tim

Bảng 1:

 

Phân biệt phù phổi cấp do tim và không do tim

 

 

 

Phù phổi cấp

 

Do tim

 

Không do tim

 

Tiền sử

§Bằng chứng bệnh tim mạch

§Có bệnh lý nội khoa khác (viêm phổi,viêm tụy…)

 

Khám

§Mạch yếu,chi lạnh.

§Tim to,gallot T3

§Tĩnh mạch cổ nổi.

§Tim có âm thổi.

 

§Mạch rộng

§Không có gallot T3

§Không có dãn tĩnh mạch cổ

§Bằng chứng bệnh lý nội khoa khác.

 

Cận lâm sàng

§ECG:bất thường ST- T,QRS, rối loạn nhịp

§XQ:tái phân bố quanh rốn phổi.

§PCWP>18mmHg

§Men tim có thể tăng.

§ECG:thường bình thường

§XQ:tái phân bố ngoại vi

§PCWP<18mmHg

§Men tim bình thường

 

 

 

3.      Chẩn đoán nguyên nhân phù phổi cấp do tim

 

a.      Bệnh van tim

 

b.      Bệnh mạch vành

-         Nhồi máu cơ tim cấp

-         Nhồi máu cơ tim bán cấp hoặc cũ hay thiếu máu cơ tim có rối loạn chức năng thất trái

 

c.      Tăng huyết áp

-         Cơn tăng huyết áp

-         Bệnh cơ tim do tăng huyết áp

 

d.      Bệnh cơ tim :

-         Phì đại, dãn nở, hạn chế, viêm cơ tim, bệnh cơ tim do rượu, bệnh cơ tim chu sinh.

 

e.      Bệnh tim bẩm sinh

 

4.      Chẩn đoán yếu tố thúc đẩy phù phổi do tim

-         Chế độ ăn không đúng.

-         Bồi phụ dịch hay sử dụng dịch quá nhiều sau phẫu thuật.

-         Không đáp ứng với chế độ điều trị.

-         Suy thận nặng lên.

-         Thiếu máu.

-         Nhiễm trùng toàn thân.

-         Thuyên tắc phổi.

-         Thiếu máu cơ tim.

-         Rối loạn nhịp nhanh và rối loạn nhịp chậm.

-         Rối loạn điện giải.

-         Cường giáp hay nhược giáp.

-         Những thuốc ức chế cơ tim và thuốc khác:

+       Steroide , NSAID

+       Thuốc chống loạn nhịp:Disopyramide, Flecainide, Encainide, Mexiletine, Tocainide, Procainamide, Lidocaine.

+       Thuốc ức chế calci: Verapamil, Diltiazem, Nifedipine.

+       Thuốc ức chế bêta.

 

IV.              ĐIỀU TRỊ  PHÙ PHỔI CẤP DO TIM :

 

A.     Nguyên tắc điều trị

-         Điều trị khẩn trương cấp cứu suy hô hấp và giảm áp lực mao mạch phổi.

-         Xác định và điều trị yếu tố thúc đẩy.

-         Điều trị bệnh lý căn nguyên.

 

B.    Điều trị phù phổi do tim

 

1.      Biện pháp chung

 

a.      Tư thế bệnh nhân :

-         Nửa nằm, nửa ngồi, tay chân buông thỏng.

 

b.      Oxy hổ trợ:

-         6l/p qua sond mũi hoặc mask nhằm nâng PaO2 > 60mmHg.

 

c.      Morphine:

-         Liều lượng : 3-5mgIV, có thể lập lại 10-15p cho đến khi có hiệu quả. Tổng liều 20 mg.

-         Tác dụng phụ:

+       Ức chế hô hấp (thuốc đối kháng là Naloxone 0,4mg IV / 2-3p).

+       Buồn nôn , nôn.

+       Hạ huyết áp, nhịp tim chậm.

-         Không dùng khi suy hô hấp nặng , suy thận nặng….

 

d.      Điều trị các yếu tố khởi phát.

 

 

 

2.      Giảm tiền tải : bao gồm các biện pháp sau

-         Lợi tiểu: liều 20 –40 mg IV, nếu không hiệu quả tăng liều gấp đôi sau 20 phút.

-         Thuốc dãn mạch : Dạng truyền được ưa chuộng hơn dạng uống hay dạng tác dụng tại chổ vì dễ điều chỉnh liều theo đáp ứng.

-         Lenitral dạng truyền IVà theo dõi sát M,HA. Liều khởi đầu 10 mg/p , tăng dần liều 5 mg  mỗi 05 phút cho đến khi có hiệu quả. Liều tối đa 300 mg /phút . Không được tăng khi HA < 100 mmHg.

-          Garrot 03 chi luân phiên và trích huyết:

+       Garrot 03chi luân phiên ở gốc chi mỗi 25 phút à phương pháp này giữ được khoảng 700 ml máu ở ngoại vi.

+       Trích huyết: 250ml – 500ml/lần à chỉ dùng nếu các biện pháp trên không hiệu quả.

+       Chống chỉ định trong tụt HA , trụy mạch.

 

3.      Giảm hậu tải

- Nitroprusside

+       Chỉ định: phù phổi kèm áp lực đổ đầy thất trái tăng > 20 mmHg, suy tim mạn mất bù, hở các van tim, sau phẫu thuật by – pass.

+       Mục tiêu điều trị: giảm áp lực đổ đầy thất trái <15mmHg , chỉ số tim >2,5l/p/m2 , HA > 90 mmHg.

+       Liều lượng : bắt đầu 0,1 –0,2 mg/kg/p, tăng dần liều mỗi 5 –10 phút cho đến khi đạt hiệu quả điều trị.

- Các thuốc dãn mạch khác

+       Hydralazin: có vai trò hạn chế

+       Ức chế calci và ức chế alpha không được coi là thuốc hàng số 1 trong điều trị suy tim cấp.

 

4.      Các thuốc inotrop

 

a.      Vận mạch :

-         Được xem xét khi bệnh nhân không đáp ứng với thuốc dãn mạch và có suy tâm thu đáng kể hay shock tim.

+       Khi HA còn > 90 mmHg : Dobutamin 2,5 – 15 mg/kg/p.

+       Khi HA tụt nhiều:

§      HA < 70 – 90 mmHg : Dopamin 2 – 20 mg/kg/p.

§      HA < 70 mmHg: dùng Noradrenaline đơn độc hay phối hợp với Dopamin.

 

b.      Digitalis :

-         Nhìn chung không có vai trò trong điều trị suy tim cấp trừ khi bệnh nhân có dùng Digital để điều trị suy tim mạn hay bệnh nhân có loạn nhịp nhanh trên thất (rung nhĩ nhanh, PSVT phụ thuộc AV )

-         Liều : 0,25mg IV trong 5 phút. Lập lại 0,25mg mỗi 2 giờ nếu cần. Tổng liều ngày đầu 1mg/24h.

 

5.      Vai trò của Aminophylline trong phù phổi cấp do tim :

-         Chỉ định : khi không chẩn đoán phân biệt được với hen phế quản , bệnh nhân có co thắt phế quản và khò khè (tiếng wheezing)

-         Liều : 5mg/kg IV chậm 5-10phút. Duy trì 0,5mg/kg/h. Giảm liều ở bệnh nhân gia , suy thận….

 

6.      Chỉ định thở máy :

Ø      Khi:

-         PaO2 < 60 mmHg dù thở O2 100%

-         Tăng PaCO2 hoặc toan huyết tiến triển

-         Có dấu hiệu thiếu O2 não (lơ mơ hoặc hôn mê)


 

7.      Chạy thận nhân tạo :

-         Nếu xung huyết phổi kháng trị. Biện pháp này nói chung chỉ ở bệnh nhân suy thận.

 

8.      Chọn chế độ điều trị

 

a.      Suy tim tâm trương chủ yếu

-         Không nên sử dụng lợi tiểu, giảm tiền tải liều cao vì có nguy cơ tụt HA.

-         Điều trị tăng HA tích cực nếu có.

-         Nếu có loạn nhịp nhanh à phải điều chỉnh ngay (giảm đáp ứng thất hay chuyển nhịp).

-         Điều trị thiếu máu cơ tim nếu có biểu hiện hội chứng mạch vành cấp.

 

b.      Suy tâm thu và tâm trương phối hợp

-         Nếu HA > 90mmHg : Dobutamin

-         Nếu kèm suy chức năng thận : Dopamin liều thấp

-         Nếu HA < 90mmHg và trụy mạch: Dopamine. Chống chỉ định trích huyết, không dùng Digital. Nếu có loạn nhịp nhanh à chỉ định chuyển nhịp.

 

 

 

 

 

 

¯¯¯

 

 

[Trở về]
Các tin đã đăng
 
Video phóng sự
Tin nổi bật
Ảnh hoạt động


BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115
Địa chỉ: 527 Sư Vạn Hạnh – Phường 12 – Quận 10 – Tp.HCM
Điện thoại : (08) 3864 4249 – (08) 3865 5110 – Fax: (08) 3865 5193
Bản quyền Bệnh viện Nhân dân 115